Mon véhicule
Marke	Renault
Model	supercinq
Kraftstoffart	---EssenceGazoil
Carosserie
Boite de vitesse
Année de 1ère mise en circulation
Demande concernant	---Un véhicule que je possède et qui est déjà assuréUne véhicule que je ne possède pas encore
Date d'achat du véhicule
Titulaire de la carte grise	---Moi mêmeMon époux(se)/ concubin (e)Moi et époux(se)/ concubin (e)Organisme de créditAutre
Profil conducteur
Name*
Ihre Emailadresse *
Telefon und Fax
Qui conduit habituellement le véhicule	---Moi mêmeMon époux(se)/ concubin (e)Moi et époux(se)/ concubin (e)Autre
Situation de famille	---SeulEn couple
Résidence principale	---MaisonAppartement
Vous êtes	---PropriétaireLocataire
Je suis	---Un hommeUne femme
Date de naissance
Date d'obtention du permis
Profession	---Bauer / FischerArtisanEntrepreneurTraderStudentEducation OfficerOfficer und Berufe: FrameworkOfficer und Berufe: Angestellte / ArbeiterOfficer und Berufe: TechnikerShowmanPolizei / MilitärProfession libéraleBeruf UnterhaltungZurückgezogenMitarbeiter des privaten TeilsMitarbeiter des privaten Angestellten / ArbeitnehmerMitarbeiter des privaten Techniker Keine AktivitätVRP
Au cours de ces 5 dernières années, avez-vous été victime de sinistres?	Vol / vandalisme ---NeinJa Bris de glace ---NeinJa Accident(s) ---NeinJa
Bonus de votre véhicule
Avez-vous été résilié par un assureur précédent ?	---NeinJa
Avez-vous eu une suspension, un retrait ou une annulation de permis	---NeinJa
Le véhicule est-il utilisé pour aller travailler ?	---JaNeinGelegentlich
Code postal de votre domicile
A votre domicile, où garez-vous le véhicule ?	---Box oder einzelne GaragePrivate umzäunten GartenHauseigener Parkplatz geschlossenHauseigener Parkplatz offenHighway
Qui est votre assureur actuel?	---ACMAGFAVIVAAXACAISSE D'EPARGNEDIRECT ASSURANCEEUROFILGANGROUPAMAMAAFMACIFMAIFMAPAMATMUTMMAANDERE
Depuis quand êtes vous assuré?	---1 Jahr2 Jahre3 Jahre4 Jahre5 Jahre und älter
Bitte den Kode eingeben der auf dem Bild sichtbar ist